Bogotá, 20 de noviembre de 2024.

La ANDI reitera que la reforma de la salud como está planteada no es la que requieren los colombianos para mejorar su sistema de salud puesto que pone en riesgo la protección al bolsillo de los hogares colombianos, la integralidad en la atención y la sostenibilidad financiera del sistema. Los cambios introducidos en el primer debate no resuelven los problemas estructurales del sistema.

Hay tres puntos fundamentales sobre los que queremos llamar la atención. En primer lugar, la reforma está afectando el núcleo esencial del derecho fundamental a la salud y la garantía de su goce efectivo. En segundo lugar, esta reforma no resuelve los problemas que aquejan al sistema y genera muchas preocupaciones en aspectos como la ruta de atención y acceso a tecnologías para el paciente. Tampoco es clara a la hora de definir cómo operará el sistema de referencia y contrarreferencia entre la atención primaria y la atención de mediana y alta complejidad. Finalmente, se está aprobando la reforma sin entender su impacto fiscal.

Sobre este último tema queremos llamar la atención. Muy poco se ha hablado sobre la sostenibilidad financiera del sistema y por eso es necesario entrar en detalle. La reforma estipula una serie de gastos adicionales que, en un escenario de insuficiencia de recursos como el que vivimos hoy, resulta inviable.

Observamos con preocupación que, según el Ministerio de Salud, las proyecciones de crecimiento real de la UPC de mediana y alta complejidad, una vez descontado el crecimiento y envejecimiento de la población, asciende a apenas 1,5%. Este supuesto no es realista ni es compatible con las necesidades de atención en salud de la población colombiana. La evidencia científica disponible sugiere que las mejoras en atención primaria en salud son valiosas porque mejoran la calidad de vida de la población, pero no modifican la senda de gasto en mediana y alta complejidad y menos en una magnitud semejante e inmediata. Sin embargo, es precisamente la subestimación de este gasto por parte del Ministerio de Salud la que genera ilusión de sostenibilidad financiera y permite que, con cargo a los mismos recursos del sistema se financien nuevos rubros.

La estimación del balance fiscal elaborado por la ANDI no solo corrige la senda de gasto de mediana y alta complejidad. También incorpora gastos que no fueron tenidos en cuenta en el último concepto realizado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y que hacen parte de la ponencia para primer debate, como la asunción de los pasivos de Nueva EPS por parte de la Nación o la formalización del talento humano en salud de las ISE públicas de mediana y alta complejidad, y se corrigen gastos que fueron subestimados, por ejemplo, el saneamiento de pasivos de hospitales públicos, los incentivos a la calidad, las unidades zonales de planeación y las licencias de maternidad para mujeres de los grupos A, B y C del Sisbén. 

Incorporamos también los ingresos de los artículos nuevos incluidos en la ponencia para primer debate. Salvo los recursos del cambio de destinación de los impuestos saludables, las otras fuentes de financiación corresponden a la utilización de saldos atrapados dentro del sistema y por lo tanto se trataría de recursos de una única vez. Es importante señalar que, en los términos propuestos, el cambio de destinación de impuestos saludables permitiría que el Ministerio de Hacienda sustituya esa fuente y disminuya el aporte de la Nación en un monto equivalente, por lo que la medida sería inocua. Sin embargo, para efectos de la cuantificación, estos recursos se cuentan como adicionales. Además, por tratarse de medidas tributarias es necesario contar con el aval del Ministerio de Hacienda.

Así, al comparar la senda financiera del balance de la reforma planteada por el ministerio de salud y avalada por el ministerio de hacienda, con la estimación hecha por la ANDI, las diferencias son notables. A precios de 2024, estamos hablando de una diferencia de $163 billones de pesos en los próximos diez años, cerca de 10% del PIB. Estos resultados son totalmente contrarios a lo planteado en el Marco Fiscal de Mediano Plazo (MFMP) y a lo incorporado en la senda déficit fiscal compatible con la regla fiscal.

Balance reforma a la salud (% del PIB)

Fuente: elaboración propia con base en Minsalud & MHCP.

Finalmente, es irresponsable hacer un cambio estructural al sistema de salud como el que plantea el gobierno, sin antes atender la crisis financiera y de confianza por la cual está atravesando el sistema. Las fallas en planeación financiera por parte del gobierno nacional son evidentes y han agudizado el problema de suficiencia con el que carga el sistema después de la pandemia. Eso se ha manifestado, entre otras cosas, en:

• La incapacidad de hacer una adecuada gestión de los datos para el cálculo de la principal variable de gasto, la UPC.

• Las fallas en la programación de los recursos y en asegurar la caja necesaria para garantizar la liquidez de todos los actores del sistema.

• La desviación de recursos del presupuesto de funcionamiento para el aseguramiento en salud hacia otros usos. Inicialmente, a pesar de que en la discusión del presupuesto general de la nación para 2024 se asignaron $36 billones para el aseguramiento en salud, al momento de liquidar el presupuesto de esos recursos, $5 billones se asignaron a otros programas presupuestales. Eso, incluso, desconociendo el mandato constitucional de garantizar la sostenibilidad de sistema y el mandato legal de garantizar el cierre financiero del aseguramiento antes de destinar recursos a otros usos. Afortunadamente, debido a la insistencia de actores del sistema, expertos, centros de investigación y universidades, se han tenido que trasladar de vuelta $2,5 billones. Recursos que aún no han sido incorporados en su totalidad en el presupuesto de la ADRES.

• La mala planeación financiera de los presupuestos máximos desde el inicio del año. Recordemos que la norma exige que estos recursos se giren de manera anticipada y prospectiva para la adecuada gestión de la atención a pacientes de alto costo y enfermedades huérfanas.

• La falta de voluntad para el pago del ajuste de los presupuestos máximos del año 2022. En la actualidad está pendiente el pago de $820 mil millones que ya fueron reconocidos por el gobierno y avalados por el CONFIS para ser pagados, sin operación presupuestal, con cargo al presupuesto de servicio de la deuda.

Por eso hacemos el llamado a atender, de manera prioritaria, los problemas financieros que aquejan al sistema en la actualidad y estudiar, de manera rigurosa, las proyecciones de gasto a futuro. Garantizar la salud de todos los colombianos es una responsabilidad que debe tomarse con seriedad.