En 2023 se celebran 30 años de la promulgación de la Ley 100 de 1993, y con ella, uno los mayores avances sociales de la historia reciente de nuestro país. El sistema de salud colombiano, basado en la consagración del derecho fundamental, ha permitido el aseguramiento en salud con protección financiera al 99 % de la población, con uno de los gastos de bolsillo más bajos de la región (15 %), por debajo incluso de los niveles de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

De manera consistente, el Estado ha destinado de forma creciente los recursos necesarios para asegurar la protección financiera del sistema, cuyo promedio de gasto se superó durante la pandemia, con el giro adicional de más de 16 billones de pesos, que se destinaron al aseguramiento, la adquisición de vacunas y la ampliación de la oferta de servicios, con lo que se alcanzó un porcentaje histórico en salud superior al 8,3 % del PIB.

Por su parte, el plan de beneficios (PBS) es amplio y se ha venido actualizando en los últimos años. Hoy incluye cerca del 90 % de los medicamentos y más del 80 % de los procedimientos. También está previsto el mecanismo de financiación de la atención sociosanitaria a través de los presupuestos máximos, que en 2021 reconoció más de 4 billones de pesos.

En general, la percepción de los colombianos sobre su sistema de salud es positiva, lo cual no siempre coincide con las críticas al sistema y los constantes intentos por plantear reformas estructurales.

Recientemente, y con ocasión del escenario preelectoral, convocamos desde la Vicepresidencia de Salud a un ejercicio que llamamos “Conversación sobre el presente y el futuro del sistema de salud colombiano”, que reunió al sector asegurador, al prestador y a los proveedores de tecnologías, y –de la mano de expertos, amigos del sistema– nos dimos a la tarea de identificar aquellas acciones que en el corto y largo plazo deben estructurarse para seguir avanzando en su fortalecimiento y para alcanzar eso que llamamos “Sistema centrado en el ciudadano”. Este es un breve resumen de esas sesiones y de nuestras reflexiones-

Acciones de corto plazo

1. Revisar de forma integral el resultado del Acuerdo de Punto de Final para asegurar que los recursos sanearon las deudas en toda la cadena.

2. Revisar las fuentes y usos y los ajustes a la metodología de cálculo de la UPC con actualización de ponderadores, así como de exclusiones y presupuestos máximos.

3. Avanzar en el saneamiento de las EPS, acelerar y concluir los procesos de liquidación y revisar las condiciones de habilitación financiera y la transición para constituir un patrimonio adecuado, que soporte el traslado de usuarios derivado de las liquidaciones.

4. Promover la adopción de una Ley de insolvencia para el sector salud y fondo de garantías que ofrezca alternativas para la reorganización de las entidades del sector salud, protegiendo a los usuarios y a los acreedores.

5. Reestructurar la Agencia Sanitaria con recursos de cooperación internacional y el apoyo de consultores internacionales que, basados en la experiencia de agencias de referencia (FDA, Anvisa, EMA, Anmat), ayuden a la entidad a modernizar sus sistemas, simplificar los trámites y estimular la competitividad de los sectores vigilados por el Invima mediante una verdadera gestión basada en el riesgo.

6. Constituir una mesa intersectorial (gobiernosociedades científicas- industria) para definir la política de acceso y financiamiento de la innovación tecnológica en el país, que considere: (i) Metodología de definición de valor, (ii) Definición de precio en puerta de entrada, (iii) Modelos de acceso, contratación y pago (iv) el papel de la agencia sanitaria.

7. Fortalecimiento institucional y financiero de la agencia de evaluación de tecnologías en salud IETS y de la Cuenta de Alto Costo.

8. Adoptar rápidamente las acciones y decisiones requeridas para la implementación del sistema de información interoperable del sector salud, que permita mejorar la prestación de los servicios de salud con oportunidad y calidad, la eficiencia en la gestión de los recursos y la toma de decisiones con base en la evidencia.

9. Definir y adoptar el manual único de habilitación de las IPS, que permita nivelar la oferta de servicios de salud con calidad en el país.

10. Definir y adoptar la Política de Talento Humano en Salud. Persisten retos de planeación y liderazgo, hay sobreoferta y suboferta de especialidades y roles y heterogeneidad en la calidad de la formación. Es necesario revisar los modelos de contratación, el reconocimiento económico y la afectación (burnout) que han sufrido, especialmente durante la pandemia.

11. Reglamentación de la política de seguridad sanitaria que se adoptará mediante Conpes en 2022, con énfasis en la producción industrial de tecnologías en salud en el país.

Visión de largo plazo

Se necesita la formulación de políticas que conduzcan al mejoramiento sostenido y sostenible del sistema y, esencialmente, de la salud de la población colombiana:

1. Un sistema de salud enfocado en la prevención de la enfermedad. Es necesario fortalecer las políticas de prevención y promoción de la salud. Esto pasa por tres niveles: a) empoderamiento del ciudadano que autogestiona su salud y que mejora sustancialmente sus hábitos de vida, b) el asegurador como promotor de salud, que acompaña al usuario, gestiona el riesgo de su población y es recompensado por ello, c) la mejor articulación entre las secretarías de salud y los aseguradores, para avanzar en salud integral (física, mental y ambiental), y la definición de roles en las intervenciones de salud pública.

2. Sistema gobernanza y rectoría. Un sistema de salud con visión de largo plazo requiere un sistema de gobernanza con la participación y la coordinación de los actores para la toma de decisiones y la implementación de políticas públicas en salud. Esta noción, que ha tenido diferentes formas en tiempo pasado, se ha desvirtuado y no existe una instancia formal para el encuentro de los actores ante decisiones que son vitales para el sistema. Se propone la creación de un organismo nacional con funciones de dirección o asesoría integrado por los diferentes actores del sector, donde se discutan los asuntos estratégicos y se acompañe su ejecución y cumplimiento.

3. Un sistema de salud que reduzca las brechas y sea homogéneo en atención y calidad. La descentralización territorial es una realidad estructural del sistema que conlleva la ejecución de las políticas públicas en salud de las regiones, en cabeza de las entidades territoriales. Entre ellas son distintas y distantes en recursos, infraestructura, talento humano y capacidad. Así mismo, resuelven problemas de salud diferentes, en razón de la población y de las condiciones sociosanitarias y ambientales de sus regiones. A partir de esta diferencia, que es real, es esencial fortalecer las capacidades en las regiones, lo cual empieza por el hospital público, que es la única oferta en más del 75 % del país. También es necesario ampliar la oferta privada en más regiones del país y asegurar que ofrecen servicios con oportunidad y calidad a la población.

4. Un sistema de salud que adopte con eficiencia y sostenibilidad los avances en salud digital del siglo XXI. Una correcta adopción y utilización de las tecnologías digitales (big data, inteligencia artificial, robótica, internet de las cosas, genómica, plataformas digitales,) incide en la mejora de la salud de la población. Los altos costos en la prestación de servicios de salud pueden ser reducidos con una etapa temprana de diagnóstico que prevenga y precise los tratamientos, generando mejores resultados clínicos.

5. Un sistema de salud sostenible financieramente. Exige en el corto plazo la revisión metodológica del cálculo de la UPC y sus ponderadores, así como sus factores de ajuste. Así mismo, la revisión del presupuesto máximo para tecnologías NO PBS y la progresión hacia una prima única. Con esto como base, hay que avanzar en la consolidación del modelo de pago por resultados, que incentive la medición y el cumplimiento de los resultados en salud, premie la buena gestión del asegurador y del prestador, beneficiando la atención a la población y asegurando el uso racional y el costo efectivo de los recursos.

6. Abordar el desafío del envejecimiento de la población. La pirámide poblacional colombiana, ensanchada en la línea media, muestra una realidad que viven muchos países. La población está envejeciendo y esto supone una exigencia mayor para el sistema de salud en cuanto a aumento de enfermedad y asistencia sociosanitaria. Un abordaje correcto se centrará en prevenir la enfermedad en la edad temprana y promover la autonomía, la calidad de vida y la funcionalidad del adulto mayor, postergando con ello la demanda de atención y cuidado y disminuyendo la carga de la enfermedad en la vejez. Desde el punto de vista presupuestal, es conveniente revisar las fuentes de financiamiento del gasto sociosanitario.

7. Construir las bases de un ecosistema de investigación e innovación en salud. Una adecuada articulación de la academia con la industria favorece la investigación científica, la generación de conocimiento, la transferencia de tecnología y la inversión. Innovación con propósito, que apunte a las necesidades del país y mejore el acceso de la población. Revisar referentes (Brasil, India) que adoptaron políticas de gobierno para incentivar estos ecosistemas y han fortalecido la acción público-privada en beneficio de la salud y la economía de sus países.

8. Fomentar el aumento del gasto privado para aliviar la presión sobre el sistema, fortaleciendo los planes complementarios y planes privados de salud, las pólizas y seguros de salud. Adicionalmente, deben ajustarse los copagos para que, con equidad, respondan a la capacidad de pago del usuario. 9. Complejidad regulatoria y exceso normativo. El sistema debe simplificarse; es necesario revisar la pertinencia, actualidad y necesidad del agregado de normas que lo rigen. Fortalecer las prácticas de autorregulación donde sean posibles. Eliminar trabas y complejidades para el ciudadano.

10. Empoderamiento del ciudadano y pedagogía del sistema. El gran avance de la Constitución de 1991 en materia de salud es la materialización del derecho fundamental a la salud en un sistema que, con retos y oportunidades, ha alcanzado la cobertura universal. El gran desafío del sistema es atender de manera sostenida y progresiva a los ciudadanos, que tienen mayores y mejores expectativas en materia de salud. Un siguiente paso fundamental y de principios parte de un esfuerzo pedagógico de apropiación y corresponsabilidad con el sistema de salud. Es necesario inculcar en la población el sentido de “deber” con el sistema, que permita alcanzar un verdadero balance entre las capacidades del sistema y las necesidades de la población.

11. Fortalecimiento de la inspección, la vigilancia y el control como elementos esenciales de la legitimidad, la transparencia y el cumplimiento de su misión por todos los actores.